Jetzt Anamnese starten Name Geburtsdatum E-Mail Adresse Telefonnummer Beruf Was ist Ihr Hauptanliegen? Seit wann bestehen die Beschwerden? Frühere Diagnosen oder Therapien? Gab es einen Auslöser oder Veränderungen im Lebensstil? Haben Sie aktuell einen natürlichen Zyklus? Ja Nein Wenn nein: Keine Periode Hormonelle Verhütung Wechseljahre Andere Zyklus regelmäßig unregelmäßig stark/schwach schmerzhaft PMS Verhütung keine Pille Spirale Kondome natürliche Methoden Sonstiges Besteht aktuell ein Kinderwunsch? Ja Nein In Planung Haben Sie Kinder? Ja Nein Gab es Fehlgeburten, Hormonbehandlungen oder Diagnostik? Gab es eine Gewichtsveränderung? Ja Nein Wenn ja – wie viel und in welchem Zeitraum? Heißhunger, Müdigkeit nach dem Essen, Konzentrationsprobleme? Ernährung ausgewogen kohlenhydratreich vegetarisch/vegan unregelmäßig Bewegung regelmäßig gelegentlich selten Schlafqualität gut unruhig Schlafprobleme Stresslevel(1-10) Beschwerden & Symptome Zyklusprobleme PMS Akne Haarausfall Gewichtszunahme Erschöpfung Libidoverlust Schlafstörung Verdauungsprobleme Hitzewallungen Depression/Ängste Schmerzen Schilddrüsenerkrankung Andere Bekannte Erkrankungen Aktuelle Medikamente oder Hormone Allergien oder Unverträglichkeiten Verdauungsprobleme (Blähungen, Verstopfung, Durchfall)? Ja Nein Antibiotika in den letzten 12 Monaten? Ja Nein Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel ein? Welche? Wurde ein Mangel festgestellt? Ja Nein Was möchten Sie mir sonst noch mitteilen? Ich bin einverstanden mit der Datenverarbeitung zur Online-Sprechstunde. Kurzantwort Ich wurde darüber informiert, dass die medizinische Beratung und Behandlung durch die Ärztin im Rahmen einer Online-Sprechstunde erfolgt. Dabei können persönliche Gesundheitsdaten digital übermittelt und verarbeitet werden. Mir ist bekannt, dass: die Online-Sprechstunde per Videokonferenz (z. B. Google Meet) oder anderen digitalen Kommunikationswegen stattfindet, trotz technischer Sicherheitsmaßnahmen (Verschlüsselung, Datenschutz) ein Restrisiko für Datenverlust oder unbefugten Zugriff besteht, die Online-Sprechstunde keinen Ersatz für eine persönliche Untersuchung darstellt und bei Bedarf eine Präsenzuntersuchung notwendig ist. Ich erkläre mich mit der Durchführung der Online-Sprechstunde und der elektronischen Verarbeitung meiner Daten einverstanden. Digitale Unterschrift (Name eingeben) Send
